I. DOTYK
Przesadnie reaguje na
niewielki ból TAK:
Nie zwraca uwagi na
drobne skaleczenia TAK:
Lubi aktywności
związane z brudzeniem się (malowanie palcami) TAK:
Unika aktywności
związanych z brudzeniem (lepienie w plastelinie) TAK:
Nie lubi być
niespodziewanie dotykany (lekko) TAK:
Lubi być dotykany
(uwielbia to, poszukuje tego) TAK:
Poszukuje fizycznie
agresywnego kontaktu (uderza w ludzi, ściany) TAK:
Jest szczególnie
łaskotliwy TAK:
Unika używania dłoni do
eksploracji dotykowej obiektów TAK:
Preferuje pewne ubrania
i/lub narzeka na metki, TAK:
II. RÓWNOWAGA I RUCH
Ma słabą równowagę TAK:
Ma lub miał duże
problemy z nauką jazdy na rowerze TAK:
Podpiera głowę podczas
rysowania pisania TAK:
Lubi kręcić się na
karuzeli, krześle obrotowym TAK:
Często huśta się na
krześle lub przyjmuje pozycję głową do dołu TAK:
Uwielbia huśtanie się
na huśtawkach TAK:
Uwielbia szybki ruch TAK:
Wygląda na przerażone w
przestrzeni (nie huśta się itp.) TAK:
Unika szybkiego ruchu TAK:
Ma chorobę lokomocyjną TAK:
Lubi ruch który sam
inicjuje nie lubi gdy ktoś nim porusz, huśta TAK:
Nie lubi próbować
nowych zadań ruchowych TAK:
Nie lubi wysokości, boi
się wspinać TAK:
III. KOORDYNACJA
Ma problemy z
manipulacją (cięcie, rysowanie, zapinanie) TAK:
Jest niezgrabne
ruchowo, często przewraca się TAK:
Ma trudności z uczeniem
się nowych aktywności ruchowych TAK:
Ma trudności z
różnicowaniem prawo – lewo (powyżej 7 r.ż) TAK:
Nie trzyma kartki drugą
ręką gdy pisze lub rysuje TAK:
Źle trzyma ołówek TAK:
Brzydko pisze, nie
mieści się w liniach TAK:
Nie potrafi wiązać
sznurowadeł, miał trudności z nauczeniem się TAK:
Ma trudności z
posługiwaniem się sztućcami TAK:
Ma trudności w łapaniu
i/lub kopaniu piłki TAK:
IV. NAPIĘCIE MIĘŚNI
Wygląda na rozluźnione,
wiotkie TAK:
Ma nieprawidłową
postawę gdy siedzi lub stoi TAK:
Zbyt mocno ściska
przedmioty (np. ołówek) TAK:
Zbyt lekko ściska
przedmioty (np. ołówek) TAK:
Szybko się męczy TAK:
Unika zabaw i gier
ruchowych TAK:
Podpiera głowę podczas
rysowania, pisania TAK:
Raczej prowadzi
siedzący tryb życia TAK:
Jest niezgrabne ruchowo TAK:
Ma trudności z
podnoszeniem cięższych przedmiotów TAK:
V. SŁUCH
Jest zirytowane,
pobudzone lub zalęknione TAK:
Jest bardzo wrażliwe na
dźwięki TAK:
Trudno mu skupić uwagę
w miejscu hałaśliwym TAK:
Myli się wykonując
polecenia słowne TAK:
Potrzebuje powtarzania
poleceń, wskazówek TAK:
Myli podobne dźwiękowo
słowa TAK:
Zatyka uszy na niektóre
dźwięki TAK:
Lubi dziwne dźwięki,
lubi powtarzać pewne dźwięki TAK:
Mruczy, śpiewa, mówi do
siebie podczas wykonywania zadania TAK:
Unika zabawek, innych
przedmiotów wydających dźwięki TAK:
VI. WZROK
Nadwrażliwe na światło;
woli światło rozproszone, półmrok TAK:
Ma problemy z
różnicowaniem kształtów TAK:
Krótki okres fiksacji
wzrokowej (skupienia wzroku na przedmiocie) TAK:
Z trudnością śledzi
poruszający się przedmiot, gubi go TAK:
Często mruga, ma ból
głowy, załzawione oczy po czytaniu TAK:
Jest bardzo pobudzone
gdy ma do czynienia TAK:
Odmawia zasłaniania
oczu, ograniczenia widzenia TAK:
Odwraca litery, sylaby,
słowa TAK:
Ma problemy z
przepisywaniem z tablicy, książki TAK:
Mruży oczy podczas
słonecznego dnia TAK:
VII. WĘCH
Nadwrażliwe na pewne
zapachy TAK:
Ignoruje nawet ostre i
nieprzyjemne zapachy TAK:
Ma trudności z
różnicowaniem zapachów TAK:
Często zatyka nos
mówiąc, że „śmierdzi" TAK:
Nie je pokarmów bez
wcześniejszego wąchania TAK:
Nadwrażliwe na zapach
perfum, mydła, wody kolońskiej TAK:
Lubi wąchać różne
rzeczy nie służące do jedzenia TAK:
Lubi mocno doprawione
pokarmy TAK:
Preferuje pokarmy o
łagodnym smaku TAK:
Ma łatwy odruch
wymiotny na wiele zapachów TAK:
VIII. UWAGA I
ZACHOWANIE
Jest nerwowe, pobudzone TAK:
Jest impulsywne, wyrywa
się zanim zakończymy instrukcję TAK:
Ma problemy z
organizacją zachowania, wykonywanych zadań TAK:
Nie może dłużej skupić
się na zadaniu TAK:
Bardzo lubi biegać,
skakać, jest ciągle w ruchu TAK:
Szybko i łatwo
pobudzone przez dźwięki, światło itd TAK:
Niespokojne wówczas gdy
trzeba być cicho i koncentrować się TAK:
Łatwo przechodzi od
płaczu do śmiechu TAK:
Szybko się rozprasza TAK:
Lubi biegać
podskakiwać, być w ruchu TAK:
SKALA NORMA RYZYKO WYNIK:
DOTYK 0-2 3-10
RÓWNOWAGA I RUCH:
Podwrażliwość 0-2 3-7
RÓWNOWAGA I RUCH:
Nadwrażliwość0 1-6
KOORDYNACJA 0-3 4-10
NAPIĘCIE MIĘŚNI 0-2 3-10
SŁUCH 0-2 3-10
WZROK 0-3 4-10
WĘCH 0-3 4-10
UWAGA I ZACHOWANIE 0-2 3-10
